Una de las condiciones importantes para la protección social de la población del país es proporcionar a sus ciudadanos la atención médica necesaria. Los servicios de salud que le permiten recibir una intervención médica oportuna se basan en un seguro médico. El Estado brinda a sus ciudadanos y otras personas la oportunidad de obtener un seguro médico obligatorio (CHI) con una gama suficiente de servicios que puedan apoyar la salud de las personas en caso de eventos asegurados. Entonces, ¿qué es el seguro médico obligatorio (CHI)? ¿Cómo se protegen constitucionalmente los derechos de los ciudadanos a la atención médica gratuita? ¿Qué garantiza el sistema de seguro médico obligatorio a los ciudadanos? Responderemos estas y otras preguntas en este artículo.

Conceptos básicos del seguro médico obligatorio.

El seguro médico obligatorio es un conjunto de medidas para proteger la salud, proporcionar atención médica gratuita en el marco de la legislación vigente, así como llevar a cabo medidas preventivas. Los seguros brindan a los ciudadanos igualdad de oportunidades cuando es necesaria una intervención médica. El artículo 41 de la Constitución de la Federación de Rusia garantiza a todos los ciudadanos el derecho a la atención sanitaria y a la atención médica gratuita en las instituciones estatales (municipales), que se lleva a cabo mediante el pago de primas de seguros, fondos del presupuesto y otros ingresos. La prestación de servicios médicos se realiza con cargo a fondos previamente generados. Los principales servicios garantizados incluyen:

• Atención médica de emergencia (esto no incluye servicios de ambulancia aérea);
• Prestación de atención primaria de salud;
• Medidas terapéuticas y preventivas;
• Asistencia especializada;
• Prestación de servicios en el marco del seguro médico obligatorio vigente.

La implementación del seguro médico obligatorio se realiza a través de especializados. organizaciones legales- Las compañías de seguros. Una de las tareas principales es proporcionar a la población la atención médica necesaria mediante la celebración de contratos. Además, a través de los fondos se realiza el pago de los servicios prestados a los asegurados (pacientes) en las instituciones médicas y se protegen los derechos de la población.

Fuente de financiación del seguro médico.

Para implementar un programa de atención médica gratuita, es necesario tener una base financiera importante. El acumulador de fondos en el sistema de seguro médico obligatorio es el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio (MHIF). El objetivo principal del fondo es proporcionar a todas las personas que participan en el seguro la asistencia médica y medicinal necesaria. Los fondos se generan de las siguientes fuentes:

• Aportes al Fondo del Seguro Médico Obligatorio de los empleadores para sus empleados;
• Recibos en forma de pagos fijos de empresarios individuales y trabajadores por cuenta propia;
• Recibos de los presupuestos de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia para personas que no trabajan.

Las primas de seguros como ingresos de los empleadores se acumulan a las tasas establecidas para salarios trabajadores contratados. Los pagadores son la mayoría de las organizaciones y empleadores empresariales, con la excepción de algunos representantes de las pequeñas empresas, que están exentos de pagar pagos de este tipo.

Anteriormente, el fondo del seguro obligatorio se dividía en federal y territorial, los pagos debían transferirse a cada una de estas estructuras. A partir de 2012 se suprimió la Caja territorial del Seguro Médico Obligatorio. Actualmente, los pagos se realizan únicamente al Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio al tipo básico del 5,1%.

Póliza de seguro médico obligatorio

La atención médica garantizada se confirma mediante la presencia de una póliza. Puede obtener este documento de la compañía de seguros médicos después de celebrar con ella el acuerdo correspondiente. La emisión de estos documentos en el sistema de seguro médico obligatorio se realiza a casi todas las personas, entre ellas:

• Ciudadanos del país;
• Población no ocupada y personas menores de edad;
• Residir temporal o permanentemente en el territorio de la Federación de Rusia;
• Apátridas;
• A los refugiados.

El período de validez de la póliza depende del estado del asegurado. Para los ciudadanos de la Federación de Rusia y quienes residen permanentemente en el país, el documento no tiene fecha de vencimiento. Para las personas que se encuentran temporalmente, incluidos los refugiados, la validez de la póliza se limita al período de estadía establecido dentro del país.

Las disposiciones sobre los derechos de los asegurados en presencia de una póliza se enumeran en la ley de 29 de noviembre de 2010 No. 326-FZ "Sobre el seguro médico obligatorio en el territorio de la Federación de Rusia". Sin presentar documento individual Sólo puede contar con atención médica gratuita de emergencia. La póliza cubre todo el territorio de la Federación de Rusia. En caso de que las instituciones médicas se nieguen a prestar servicios gratuitos en el marco del seguro médico obligatorio, es posible presentar una reclamación en el lugar de la compañía de seguros. Tener una póliza de seguro médico obligatorio otorga algunos derechos a sus propietarios. Con la ayuda del documento, los siguientes tipos de atención médica están disponibles:

• Prestación de servicios médicos de emergencia;
• Tratamiento ambulatorio en clínicas, incluidos procedimientos de diagnóstico y exámenes médicos, aunque en este caso, por regla general, no se proporciona el suministro gratuito de medicamentos;
• Tratamiento hospitalario, que incluye hospitalización de emergencia con el fin de mantener la salud, incluso durante el parto y la exacerbación de enfermedades crónicas.

A menudo, una póliza médica brinda la oportunidad de diagnosticar enfermedades utilizando equipos especiales. El titular del documento, si así lo indica, puede participar en las medidas de rehabilitación, prevención y salud. Para las categorías de beneficios de la población, se requiere una política que confirme el derecho a medicamentos gratuitos. Además, los titulares de un documento de seguro médico obligatorio tienen derecho a recibir vacunas de rutina y someterse a un examen fluorográfico. La presencia de una póliza de seguro médico obligatorio hace que los servicios médicos básicos sean accesibles a la población en general. Este factor es especialmente importante para las personas de bajos ingresos y socialmente vulnerables.

¿Cómo contratar una póliza de seguro médico obligatorio?

Debe llevar consigo la póliza como documento que confirma el derecho de su titular a recibir atención médica gratuita. Se presenta durante el tratamiento en hospitales, clínicas y servicios de ambulancia.

La póliza es emitida por compañías de seguros en cualquier región del país. La elección de la propia compañía de seguros es un derecho de cualquier ciudadano y otra persona. Aunque, por regla general, el resultado viene determinado por la presencia territorial de la entidad aseguradora. Al mismo tiempo, no existen diferencias significativas en la elección de empresas. La gama de servicios prestados es la misma, aunque algunas compañías de seguros tienen derecho a atraer clientes con varios programas de bonificación. Para obtener una póliza de seguro médico obligatorio es necesario aportar a las compañías de seguros los siguientes documentos:

• Identificación;
• SNILS;
• Otros documentos, en función de la situación del asegurado (partida de nacimiento, justificante de residencia temporal, etc.).

A menudo, tras la solicitud, las compañías de seguros emiten inicialmente una póliza temporal. Su validez está limitada a un período de 1 mes, después del cual el documento actual se reemplaza por una muestra actual. Una póliza temporal tiene las mismas facultades que una permanente. Si se pierde la póliza o se cambia el apellido del propietario, se espera un reemplazo.

Es mejor redactar la póliza, como documento de seguro médico obligatorio, con antelación. En este caso, si surgen problemas de salud inesperados, no habrá obstáculos burocráticos para obtener atención médica.

¿Qué incluye la atención médica gratuita?

El programa básico incluye atención médica gratuita, con la que pueden contar los ciudadanos asegurados en el sistema de seguro médico obligatorio. La lista de enfermedades para las que se ofrece asistencia en el marco del sistema de seguro médico obligatorio es bastante extensa. Esto incluye los siguientes casos de seguro:

• Embarazo, parto, cuidado de niños;
• Enfermedades infecciosas y bacterianas;
• Enfermedades del sistema endocrino;
• Problemas digestivos;
• Enfermedades de los oídos, ojos;
• Enfermedades resultantes de anomalías cromosómicas;
• Disminución de la fuerza inmune del cuerpo;
• Envenenamiento;
• Enfermedades sistema nervioso;
• Otros casos de seguros.

El derecho a recibir asistencia gratuita está regulado por la legislación de la Federación de Rusia, y la asistencia incluida en el programa básico (preventiva, especial, de alta tecnología, de emergencia) está regulada por el artículo 35. Ley Federal de 29 de noviembre de 2010 No. 326-FZ (modificada el 28 de diciembre de 2016) “Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia”.

Conclusión

Los derechos de los ciudadanos a recibir atención médica gratuita están regulados por la Constitución de la Federación de Rusia, según la cual existen programas especiales para proteger la salud de la población de Rusia. El mecanismo general del seguro médico obligatorio es una obligación impuesta por ley a determinadas personas de realizar aportaciones al fondo del seguro médico obligatorio para asegurar y proteger los intereses relacionados con los costos de la atención médica. Para la población activa, estas personas son empleadores, para la población no trabajadora, autoridades regionales.

La atención médica se proporciona por igual a todos, independientemente de la edad, sexo, condición social y lugar de residencia del asegurado. El programa básico lo desarrolla el Ministerio de Salud, los territoriales son aprobados por los órganos gubernamentales. Los fondos acumulados se utilizan para pagar los servicios médicos. El proceso está bajo el control de compañías de seguros que han celebrado contratos con determinados centros de atención sanitaria.

La póliza la emite la Organización de Seguro Médico (OMI) a través del empleador para los ciudadanos empleados y de forma independiente en el caso de los ciudadanos desempleados. Cada mes, las empresas transfieren el 3,6% del fondo salarial (FOP) al fondo del seguro médico obligatorio, la mayor parte del cual va a los órganos territoriales, y el 0,2% a los federales. Las contribuciones para los no trabajadores las realiza el Estado. Un documento para un niño menor de 16 años lo recibe uno de los padres o un representante oficial.

No emiten un contrato de seguro médico obligatorio para el personal militar y categorías equivalentes a él si la persona ya está registrada en una institución médica departamental.

Los no residentes también podrán contratar una póliza de seguro médico obligatorio, pero para ellos la lista de servicios será limitada

Qué está incluido en los servicios gratuitos:

• asistencia médica de emergencia;
• atención ambulatoria, incluidos los procedimientos de diagnóstico seguidos de tratamiento hospitalario o domiciliario (el programa no proporciona medicamentos);
• hospitalización por exacerbación de una enfermedad crónica o aguda, intoxicación, lesiones, cuyo tratamiento requiere un seguimiento constante por parte de especialistas;
• hospitalización de mujeres durante el parto;
• Hospitalización planificada en departamentos con estancia diurna con fines preventivos o de rehabilitación.

En varios casos se denegará la asistencia gratuita. Por ejemplo, si el examen se realiza por iniciativa del solicitante o si el asegurado ha expresado su deseo de someterse al tratamiento en condiciones más cómodas que las estándar (en una habitación separada con TV, etc.). Para estos fines, se ha desarrollado con una gama ampliada de servicios. La póliza de seguro médico obligatorio no cubre la mejora de la salud en los sanatorios, a excepción de los niños para quienes esté indicado. Tendrá que pagar tratamientos cosméticos y homeopáticos, prótesis dentales, vacunas adicionales, cuidados costosos: algunos tipos de quimioterapia, cirugía a corazón abierto, cuidados intensivos neonatales, etc.

Si desea hacerse la prueba de forma anónima, no cuente con que el seguro médico obligatorio cubra el coste.

Responsabilidades de una organización de seguros médicos.

La CMO es defensora de los intereses de los asegurados en el ámbito del seguro médico obligatorio. Entidad paga la atención médica, controla su volumen, plazos, calidad y emite pólizas de seguro. La organización realiza las siguientes funciones:

• informar sobre la lista de instituciones médicas disponibles en la región, una lista de servicios gratuitos, características de registro o reemisión de un documento;
• consultas sobre la posibilidad de cambiar de clínica, elegir hospital o médico tratante;
• asistencia para encontrar una salida a situaciones difíciles: cómo concertar una cita con un especialista solicitado, evitar pagar un examen o Consumibles, si lo prevé el programa, etc.;
• consideración de las apelaciones de los ciudadanos y realización de un examen de la atención médica y médica brindada;
• consultar al asegurado sobre cuestiones legales, etc.

Las responsabilidades del CMO también incluyen la consideración de situaciones problemáticas a posteriori. Lamentablemente, en el marco de la medicina gratuita, se producen casos de daños a la salud en las instituciones del seguro médico obligatorio. Si un paciente ha incurrido indebidamente en gastos de bolsillo para el tratamiento, puede acudir a los tribunales para exigir el reembolso. La CMO está obligada a tomar medidas para proteger los derechos de dicho asegurado.

Cómo utilizar el seguro médico obligatorio

Independientemente del lugar de registro, la póliza es válida en toda la Federación de Rusia, así como en otros estados con los que Rusia tiene acuerdos pertinentes. Además de la información sobre el propietario, el período de validez y el número de teléfono de la compañía de seguros, el documento contiene una lista de instituciones donde el asegurado puede presentar su solicitud. También puede consultarlos en el sitio web de la caja territorial de seguro médico obligatorio o del servicio de seguro médico de su región. En cualquiera de las instituciones médicas brindan referencias para exámenes y pruebas gratuitos en clínicas locales y regionales, y brindan información sobre otras oportunidades disponibles según los términos del contrato.

La asistencia gratuita es proporcionada por:

• clínicas básicas;
• centros de trauma;
• clínicas de piel y enfermedades venéreas;
• departamentos de odontología en su lugar de residencia;
• centros de diagnóstico y tratamiento urbanos e interdistritales;
• clínicas oncológicas;
• hospitales que participan en el programa de seguro médico obligatorio.

Los titulares de pólizas de seguro médico obligatorio registradas antes de mayo de 2011 pueden sustituirlas por un análogo de una sola muestra si lo desean.

Procedimiento de reinscripción

Los ciudadanos de Rusia reciben una póliza una vez de por vida, pero cuando cambian su lugar de residencia, se reemplaza por otra, en el lugar de registro. También debería preocuparse por obtener un nuevo documento si cambia los datos de su pasaporte. En vísperas del despido, se entrega al empresario, quien está obligado a notificarlo a la compañía de seguros en un plazo de 10 días naturales. En caso de pérdida (deterioro, inadecuación para el uso) de la póliza, el asegurado contacta de forma independiente con la compañía de seguros para que el documento sea eliminado de la base de datos y se inicie el trámite de emisión de un duplicado. El costo del servicio es de 0,1 salario mínimo.

EN diferentes paises El régimen de seguro médico obligatorio se aplica a su manera. En algunos lugares, el servicio está disponible para toda la población, en otros estados, para todos, a excepción de los niños menores de 18 años o los ancianos, en otros, la excepción son las personas con enfermedades crónicas. El sistema estadounidense de tres niveles es reconocido como el más exitoso: puede elegir entre un programa mínimo o uno integral con una enorme cobertura de seguro.

sistema ruso El seguro médico obligatorio empezó a funcionar en 1993 y aún está lejos de ser ideal. Sin embargo, incluso de esta forma funciona y proporciona ciertas garantías y, con ellas, confianza en el futuro de cada asegurado.

Caso de seguro- un evento que haga necesario que el asegurado reciba atención médica, cuando ocurra el asegurador se compromete a garantizar su prestación y pago en la forma y en las condiciones que determine la Ley Federal.

Cobertura del seguro– pago a una organización médica de los gastos asociados con la prestación de atención médica al asegurado de acuerdo con el programa territorial de seguro médico obligatorio.

Cuidado de la salud– un conjunto de medidas, incluidos servicios médicos, medidas organizativas y técnicas, medidas preventivas y suministro de medicamentos, destinadas a satisfacer las necesidades de la población para mantener y restaurar la salud.

Servicio médico– un evento o conjunto de acciones encaminadas a prevenir enfermedades, su diagnóstico y tratamiento, que tienen importancia y costo independientes.

Seguro de salud es un sistema de mecanismos de salud pública, cuya base económica es la financiación con cargo a fondos de seguros especiales.

El seguro de salud es una nueva relación económica en la atención médica en condiciones de mercado, es decir, la creación de un sistema de atención médica y seguridad social que realmente garantizaría a todos los residentes de la Federación de Rusia atención médica calificada de libre acceso, independientemente de su estatus social y nivel de ingresos. .

Así, en los seguros de salud, el evento asegurado no es una enfermedad o accidente que provoque daños a la salud, sino los costos asociados a la obtención de la atención médica necesaria incluidos en el programa de seguro.

Por tanto, el seguro médico es un seguro que cubre los costes de la atención médica en caso de enfermedad. Estamos hablando de pagar los gastos asociados con la estancia en el hospital y las visitas a los médicos. El seguro médico cubre sólo una parte de los costes asociados al riesgo de enfermedad, pero no tiene en cuenta la pérdida de ingresos durante el período de incapacidad temporal.

En la Federación de Rusia, el seguro médico se ofrece en dos tipos: obligatorio (CHI) y voluntario (VHI).

Principios básicos del seguro médico en la Federación de Rusia:

Participación universal de los ciudadanos en el sistema de seguro médico obligatorio;

Igualdad de derechos del asegurado;

Gratis dentro del sistema de seguro médico obligatorio (para ciudadanos);

División de poderes entre el presupuesto y el fondo extrapresupuestario;

Una combinación del sistema de seguro médico obligatorio y, como complemento, el sistema de seguro médico voluntario;

Relaciones contractuales entre participantes en el sistema de seguro médico obligatorio;

El principio de solidaridad social es cuando los “ricos” pagan por los “pobres”, los “jóvenes” - por los “viejos”, los “sanos” - por los “enfermos”;

El principio de irrevocabilidad de las cotizaciones pagadas;

El principio del derecho a elegir los centros de atención médica asegurados y un médico (hoy este derecho no se ejerce plenamente);

Disponibilidad de organizaciones independientes en el sistema: organizaciones de seguros médicos;

Financiamiento de instalaciones de atención médica en base a la licencia obtenida;

El papel principal del Estado es determinar las reglas del juego, controlar su cumplimiento y también participar activamente en la financiación del sistema de seguro médico obligatorio.

El objetivo principal del seguro médico obligatorio es capitalizar fondos y proporcionar créditos utilizando los fondos de atención médica recaudados y en cantidades garantizadas.

Objeto del seguro médico- garantizar que los ciudadanos reciban servicios médicos con fondos acumulados en caso de un evento asegurado y financiar medidas preventivas.

Además, mejorar la calidad y ampliar el volumen de la atención médica a través de:

aumentar radicalmente el gasto en atención sanitaria;

interés material de los trabajadores médicos en los resultados finales;

interés económico de las empresas en preservar la salud de los trabajadores;

interés económico de cada persona en el mantenimiento de su salud.

Por tanto, el sistema de seguro médico obligatorio debe considerarse desde dos puntos de vista. Por un lado, es parte integral del sistema estatal de protección social junto con las pensiones y el seguro social; por otro lado, el seguro médico obligatorio es un mecanismo financiero para proporcionar fondos adicionales a las asignaciones presupuestarias para financiar la asistencia sanitaria y pagar los gastos médicos. servicios.

Seguro médico obligatorio

El seguro médico obligatorio es un sistema de relaciones que garantiza la protección de la situación financiera y social de los asegurados y garantiza la prestación de atención médica en caso de un evento asegurado definido por la legislación de la Federación de Rusia.

El seguro médico obligatorio es un tipo de seguro social obligatorio.

Proporcionar atención médica accesible y gratuita e igualdad de oportunidades para mantener los niveles de salud mediante la introducción de un sistema de seguro médico es algo reconocido por todos y es una parte esencial de la política social estatal.

Para garantizar los derechos de los ciudadanos a proteger su salud y recibir atención médica gratuita y de alta calidad, se introdujo en Rusia un sistema de seguro médico obligatorio (CHI), que determinó la formación de un modelo presupuestario y de seguros para financiar la atención médica y Se suponía que iba a convertirse en la base económica para llevar a cabo reformas reales del sistema sanitario.

En las difíciles condiciones de una economía en transición, sería imposible garantizar la disponibilidad de atención médica gratuita sin un nuevo mecanismo financiero que corresponda a los nuevos cambios económicos.

La base de la Ley "Sobre el seguro médico de los ciudadanos de la Federación de Rusia", adoptada por Rusia, fue el modelo holandés de organización del seguro médico. Su atractivo radicaba en el papel activo del Estado en la formación de un sistema de orientación social destinado a reducir las diferencias en el estatus social de aquellos ciudadanos que recibían servicios médicos en el sistema de seguro social (segmentos de la población de bajos ingresos) y aquellos que tuvieron que asegurarse (los ciudadanos mejor pagados) en el sistema de seguro voluntario.

Al mismo tiempo, en Rusia prácticamente no hubo preparación para la implementación de la Ley en términos de elaboración de sus normas, disponibilidad de los cálculos necesarios, capacitación del personal y trabajo de extensión médica entre la población. Así, resultó que para el seguro voluntario la Ley entró en vigor un año antes, aunque no había condiciones económicas para ello.

En muchas regiones de la Federación de Rusia, la introducción del seguro médico obligatorio encontró una importante resistencia entre los directivos de todos los niveles, la mayoría de los cuales no tenía interés en aplicar la nueva ley.

Al mismo tiempo, en varias entidades constitutivas de la Federación de Rusia, los líderes mostraron interés en implementar la reforma y estaban dispuestos a hacerse cargo de este proceso: Kemerovo, Samara, San Petersburgo, etc.

Resultó evidente que para lograr el objetivo principal del seguro médico, es decir, proteger los intereses de todos los ciudadanos del país en el ámbito de la protección de su salud, no se pueden modificar la Ley sin modificaciones. Y en 1993 Se adoptó la Resolución del Consejo Supremo de la Federación de Rusia Nº 45-43-1, y luego la Ley de la Federación de Rusia "sobre enmiendas y adiciones a la Ley de la RSFSR" sobre el seguro médico de los ciudadanos de la RSFSR".

Se trataba de actos jurídicos fundamentales, la implementación del objetivo principal de la política estatal en materia de seguro médico obligatorio de garantizar a todos los ciudadanos de la Federación de Rusia la igualdad de oportunidades de recibir atención médica y de medicamentos a expensas del seguro médico obligatorio requirió la creación de un nuevo instrumento viable. infraestructura, es decir, un sistema de instituciones capaces de implementar la Ley en la práctica. Esta infraestructura fue creada por el Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio de la Federación de Rusia y, en las regiones, por las Cajas Territoriales de Seguro Médico Obligatorio.

Se proporciona atención médica gratuita a través del seguro estatal. Los organismos gubernamentales de todos los niveles actúan como aseguradores: desde el federal hasta el territorial. Aseguradora: presupuesto federal, municipal y rural. Los asegurados son ciudadanos rusos de todas las edades, tanto trabajadores como no trabajadores.

Seguro médico obligatorio

Se puede obtener atención médica de emergencia en toda la Federación de Rusia.

Planificado – en el lugar de registro de la póliza de seguro médico obligatorio. Para recibir servicios médicos gratuitos, es necesario obtener una póliza de seguro médico obligatorio.

La celebración del contrato se produce automáticamente al recibir el seguro. Las pólizas de seguro médico obligatorio las expiden empresas y organizaciones o fondos territoriales (MHIF). Al solicitar un seguro médico obligatorio, se requiere lo siguiente: pasaporte con confirmación de registro, libro de trabajo.

El registro de servicios médicos gratuitos que puede recibir un ciudadano se aprueba anualmente para cada territorio. La clínica tiene un registro de dichos servicios, que cualquiera puede consultar.

En el video: qué está incluido en la póliza de seguro médico obligatorio:

Programa estatal de prestación de atención médica para 2017-2019. incluye:

• primario;
• especializado;
• ambulancia;
• cuidados paliativos (alivio del dolor en enfermedades incurables).

Tipos de asistencia prioritaria y especialistas:

• atención sanitaria (enfermeras);
• premédico (paramédicos, obstetras);
• médicos (terapeutas, pediatras, médicos de familia).

La atención primaria se presta en una clínica, en un hospital de día y a domicilio.

El médico clínico está obligado a:

• admitir al paciente;
• ordenar un examen;
• diagnosticar;
• determinar el tratamiento;
• controlar el curso de la enfermedad.

Los medicamentos para terapia no están incluidos en la lista de servicios médicos obligatorios y los compra el paciente por su cuenta.
En un hospital de día se puede obtener atención médica especializada de médicos especialistas. En este caso se utilizan métodos y herramientas de alta tecnología (ingeniería genética, sistemas robóticos).

Hospital de día significa recibir atención médica en forma de inyecciones intramusculares e intravenosas, fisioterapia, masajes, examen instrumental adicional, intervención quirúrgica mínimamente invasiva (extirpación de verrugas, papilomas, etc.), que no requiere hospitalización ni seguimiento de la salud.

Los ciudadanos pueden recibir todo tipo de atención de emergencia:

• urgente;
• emergencia;
• emergencia especializada;
• emergencia especializada.

Atención de emergencia: cuando un fuerte deterioro de la salud no amenaza la vida del paciente. Emergencia es asistencia para condiciones que ponen en peligro la vida del paciente.

La hospitalización, incluida en el seguro médico obligatorio, se prescribe para afecciones agudas, como:

• infarto de miocardio;
• ataque;
• intoxicación alimentaria;
• enfermedad infecciosa (sarampión, disentería, etc.);
• Lesiones traumáticas graves.

Los servicios paliativos se brindan en entornos hospitalarios y ambulatorios.

En el Programa para 2017-2019. proporcionó:

• suministro de medicamentos gratuitos a ciudadanos que padecen enfermedades graves, crónicas e incurables);
• examen preventivo de personas que trabajan en restauración pública, instituciones educativas, industrias peligrosas y peligrosas;
• vigilar la salud de los huérfanos, adoptados y bajo tutela;
• examen prenatal de mujeres;
• examen de recién nacidos para detectar enfermedades hereditarias y audición.

lo que se proporciona

La lista de tipos de asistencia de alta tecnología está aprobada en el Apéndice del Programa para 2017-2019.

Las principales áreas de asistencia gratuita de alta tecnología:

1. Cirugía. Operaciones microquirúrgicas (páncreas, hígado, intestinos).
2. Obstetricia y Ginecología. Lactancia de bebés prematuros (medicamentos genéticamente modificados, métodos de diagnóstico molecular). Operaciones de implantación de órganos internos.
3. Gastroenterología. Tratamiento terapéutico de las úlceras estomacales e intestinales.
4. Hematología. Terapia de anemia hemolítica, enfermedades hemorrágicas.
5. cirugia neonatal. Defectos de los pulmones, bronquios, esófago.
6. dermatovenereología. Formas graves de psoriasis, dermatitis atópica.
7. Neurocirugía. Operaciones oncológicas.
8. Neonatología. Lesiones de nacimiento, sepsis, trastornos respiratorios, recién nacidos lactantes con un peso de hasta 1,5 kg. Terapia y cirugía utilizando métodos de investigación adicionales: resonancia magnética, dopplerografía vascular, genética inmunológica y molecular. Criocoagulación con láser de la retina. (Los recién nacidos son tratados y examinados a cargo del seguro de la madre).
9. Oncología. Operaciones quirúrgicas en estómago, esófago, recto, nariz, tráquea, oído, hígado por medios endoscópicos y radiológicos.
10. Otorrinolaringología. Tratamiento quirúrgico de la otitis mediante intervención plástica reconstructiva.
11. Oftalmología. Tratamiento quirúrgico de glaucoma, cataratas, desprendimiento de retina, sustitución de cristalino. Implantación de una lente intraocular. Corrección de estrabismo, ptosis del párpado superior.
12. Pediatría. Tratamiento de enfermedades hereditarias (Gaucher, Wilson), insuficiencia renal, cardíaca mediante resonancia magnética, ecografía, dopplerografía, MCT, ventriculografía, angiografía coronaria, estudios genéticos.
13. Reumatología. Terapia de procesos inflamatorios severos.
14. Cirugía Cardiovascular. Implantación de válvulas artificiales y marcapasos.
15. Cirugía Torácica. Operaciones para extirpar un pulmón o parte de él.
16. Traumatología y ortopedia.. Restauración de discos intervertebrales, cirugía plástica de los huesos del tórax, pelvis, extremidades superiores e inferiores.
17. Urología. Cirugía plástica en los intestinos, vejiga. Extirpación de tumores en la próstata, riñón, vejiga.
18. Cirugía Maxilofacial. Corrección de defectos congénitos del labio y paladar duro.
19. Endocrinología. Tratamiento de la diabetes mellitus complicada.

Además de la lista básica de atención médica de alta tecnología, existe un segundo registro, en el que se ha ampliado la lista de asistencia (por ejemplo, extirpación de una extremidad, ojos) y se han agregado nuevas secciones (tratamiento de todo tipo). de quemaduras, trasplante de órganos).

Cuidado dental

En las clínicas se proporciona atención dental gratuita. Algunos servicios de la lista del seguro médico obligatorio son proporcionados por dentistas privados.

Atención odontológica incluida en el sistema de seguro médico obligatorio:

• examen inicial;

• empaste dental;
• extracción de dientes, incluidos fragmentos;
• tratamiento de encías y dientes (caries, enfermedad periodontal, gingivitis, abscesos);
• ajuste de dislocaciones y subluxaciones de la mandíbula;
• tratamiento de glándulas salivales;
• eliminación de sarro y depósitos;
• anestesia;
• Radiografía, ortopantografía;
• fisioterapia.

El video muestra lo que está incluido en la póliza de seguro médico obligatorio.

El Estado garantiza a los ciudadanos rusos atención médica gratuita. A las personas se les entrega una póliza, un documento que representa el apoyo del sistema sanitario estatal en caso de enfermedad.

que significa realmente? ¿Qué tipos de servicios debe brindar la clínica sin pago adicional y cuáles tendrá que pagar usted mismo? ¿En qué circunstancias es gratis? examen medico? Veamos todas las preguntas en detalle.

Sobre la medicina gratuita

El artículo 41 de la Constitución de la Federación de Rusia enumera garantías del Estado para los ciudadanos del país. En particular, dice:

“Toda persona tiene derecho a la atención sanitaria y a la atención médica. La atención médica en las instituciones de salud estatales y municipales se proporciona a los ciudadanos de forma gratuita con cargo al presupuesto correspondiente, primas de seguros y otros ingresos”.

Por tanto, la lista de servicios médicos gratuitos debe ser determinada por los órganos gubernamentales pertinentes, es decir, el sistema de salud. Esto sucede en dos niveles:

• federal;
• regional

¡Importante! El fondo presupuestario para el desarrollo de instituciones médicas se forma a partir de varias fuentes. Uno de ellos son los ingresos fiscales de los ciudadanos.

¿Qué tipos de servicios garantiza el estado?

En virtud de la legislación vigente, los pacientes tienen garantizado el derecho a los siguientes tipos de atención médica:

• emergencia (ambulancia), incluida la especial;
• tratamiento ambulatorio, incluido el examen;
• servicios hospitalarios:
  • ginecológico, embarazo y parto;
  • con exacerbación de dolencias, ordinarias y crónicas;
  • en casos de intoxicación aguda, en caso de lesión, cuando es necesaria una terapia intensiva asociada con un seguimiento las 24 horas;
• Atención planificada en entornos hospitalarios:
  • alta tecnología, incluido el uso de métodos complejos y únicos;
  • Atención médica a ciudadanos con enfermedades incurables.

¡Importante! Si la enfermedad no se incluye en ninguna de las opciones, deberá pagar los servicios médicos.

Los medicamentos se proporcionan con cargo al presupuesto a personas que padecen los siguientes tipos de enfermedades:

• acortamiento de la vida útil;
• extraño;
• conduciendo a la discapacidad.

¡Atención! Por decreto del gobierno se aprueba una lista completa y detallada de medicamentos.

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Novedades en la legislación desde 2017

El Decreto Gubernamental N° 1403 del 19 de diciembre de 2016 proporciona un desglose más detallado de los servicios médicos prestados de forma gratuita. En particular, la atención primaria de salud representa. Se divide en subespecies. Es decir, el principal:

• pre medico;
• médico;
• especializado.

¡Atención! Como parte del programa, se han agregado cuidados médicos paliativos a la lista de servicios brindados de forma gratuita.

Además, el texto del documento contiene una lista de médicos especialistas que están sujetos a la obligación de atender a los pacientes sin cobrar dinero.

Éstas incluyen:

• paramédicos;
• obstetras;
• otros trabajadores de la salud con educación secundaria especializada;
• Médicos de todos los perfiles, incluidos médicos de medicina familiar y pediatras.

¡Atención! El documento contiene una lista de enfermedades que los médicos están obligados a tratar de forma gratuita.

Póliza médica

Un documento que garantiza la prestación de atención a los pacientes se denomina póliza de seguro médico obligatorio (CHI). Este documento confirma que el portador está asegurado por el Estado, es decir, todos los profesionales enumerados anteriormente están obligados a prestarle servicios.

¡Importante! No sólo los ciudadanos de la Federación de Rusia tienen derecho a contratar una póliza de seguro médico obligatorio. Se emite (por una pequeña tarifa) a extranjeros que residen permanentemente en el país.

La póliza de seguro médico obligatorio tiene el siguiente contenido semántico:

• el ciudadano tiene garantizado apoyo médico;
• las organizaciones médicas lo perciben como un identificador de cliente (para ello, los fondos del Fondo del Seguro Médico Obligatorio se transferirán al hospital).

¡Importante! El documento descrito es emitido únicamente por compañías de seguros autorizadas. Se permite cambiarlos, pero no más de una vez al año (antes del 1 de noviembre del período actual).

Cómo conseguir una póliza de seguro médico obligatorio

El documento lo emiten las empresas pertinentes que operan en el marco de la legislación de la Federación de Rusia. Sus calificaciones se publican periódicamente en los sitios web oficiales, lo que permite a los ciudadanos elegir.

Para emitir una póliza de seguro médico obligatorio es necesario aportar un número mínimo de documentos.

A saber:

• para niños menores de 14 años:
  • certificado de nacimiento;
  • pasaporte del padre (tutor);
  • SNILS (si corresponde);
• para ciudadanos mayores de 14 años:
  • pasaporte;
  • SNILS (si está disponible).

¡Importante! Para los ciudadanos de la Federación de Rusia, la póliza tiene una duración indefinida. Sólo los extranjeros reciben un documento temporal:

• refugiados;
• residir temporalmente en el país.

Reglas para reemplazar una póliza de seguro médico obligatorio.

En algunas situaciones, el documento debe reemplazarse por uno nuevo. Estos incluyen lo siguiente:

• al mudarse a una región donde la aseguradora no opera;
• en caso de diligenciamiento del documento con errores o inexactitudes;
• si un documento se pierde o daña;
• cuando se ha vuelto inutilizable (ruinoso) y es imposible distinguir el texto;
• en caso de cambio de datos personales (matrimonio, por ejemplo);
• en caso de actualización planificada de formularios de muestra.

¡Atención! Se emite una nueva póliza de seguro médico obligatorio sin pagar tasa.

¿Qué incluye el servicio gratuito de la póliza de seguro médico obligatorio?

La cláusula 6 del artículo 35 de la Ley Federal No. 326-FZ proporciona una lista completa de los servicios gratuitos bajo una póliza médica brindados a los titulares de documentos. Se proporcionan en:

• clínica;
• clínicas ambulatorias;
• hospital;
• Ambulancia.

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¿Qué pueden esperar los titulares de una póliza de seguro médico obligatorio?

En particular, los pacientes tienen derecho a atención y tratamiento médicos gratuitos en las siguientes situaciones:

Los dentistas, al igual que otros profesionales, deben trabajar con los clientes sin pago.

Proporcionan los siguientes tipos de asistencia:

• tratamiento de caries, pulpitis y otras enfermedades (esmalte, inflamación del cuerpo y raíces del diente, encías, tejido conectivo);
• Intervención quirúrgica;
• dislocaciones de la mandíbula;
• acciones preventivas;
• investigación y diagnóstico.

¡Importante! Los siguientes servicios se brindan a los niños sin pagar tarifa:

• corregir la mordida;
• fortalecer el esmalte;
• Tratamiento de otras lesiones no relacionadas con la caries.

Cómo aplicar la póliza de seguro médico obligatorio

Para organizar el tratamiento de los pacientes, se les asigna una clínica. La elección de la institución médica queda en manos del cliente.

Se define:

• facilidad de visita;
• ubicación (cerca de la casa);
• otros factores.

¡Importante! No se le permite cambiar de centro médico más de una vez al año. La excepción es el cambio de residencia.

Cómo “adherirse” a la clínica

Esto se puede hacer con la ayuda de la aseguradora (seleccione una institución al recibir la póliza) o de forma independiente.

Para ser asignado a una clínica, debe ir a la institución y escribir una solicitud allí. Se adjuntan al documento copias de los siguientes documentos:

• Tarjetas de identificación:
  • pasaportes para ciudadanos mayores de 14 años;
  • partidas de nacimiento de un niño menor de 14 años y pasaportes del representante legal;
• póliza de seguro médico obligatorio (también se requiere el original);
• SNILS.

¡Importante! A los ciudadanos registrados en otra región se les puede negar legalmente el acceso a una clínica si la institución está superpoblada (se ha superado el número máximo de pacientes).

En caso de negativa deberá solicitarse por escrito. Puede presentar una queja sobre una institución médica ante el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia o Roszdravnadzor.

visita al medico

Para obtener ayuda de un especialista, debe concertar una cita con él a través de la recepción. Este departamento emite vales de admisión. Los términos y reglas para el registro y los servicios al paciente se establecen a nivel regional. Se pueden encontrar en el mismo registro.

Además, la aseguradora está obligada a proporcionar esta información a los clientes (es necesario llamar al número indicado en el formulario de la póliza).

Por ejemplo, en la capital se aplican las siguientes reglas para brindar servicios médicos a los pacientes:

• derivación a una cita inicial con un terapeuta o pediatra, el día del tratamiento;
• bono para médicos especialistas - hasta 7 días hábiles;
• realización de exámenes de laboratorio y de otro tipo, también hasta 7 días (en algunos casos hasta 20).

¡Importante! Si la clínica no puede satisfacer las necesidades del paciente, se le debe derivar a la institución más cercana que brinde los servicios necesarios en el marco del programa de seguro médico obligatorio.

Ambulancia

Todas las personas en el país pueden utilizar los servicios médicos de emergencia (no se requiere seguro médico obligatorio).

Existen normas que regulan las actividades de los equipos de ambulancia. Ellos son:

• El servicio de ambulancia responde a las llamadas de emergencia en un plazo de 20 minutos cuando existe una amenaza para la vida de las personas:
  • accidentes;
  • heridas y lesiones;
  • enfermedades agudas;
  • envenenamientos, quemaduras, etc.
• La asistencia de emergencia llega en dos horas si no hay peligro para la vida.

¡Importante! La decisión sobre qué equipo responderá a una llamada la toma el despachador, en función de la información del cliente.

Cómo llamar a una ambulancia

Hay varias opciones para buscar ayuda médica de emergencia. Ellos son:

1. Desde un teléfono fijo marcar el 03.
2. Por conexión móvil:
   • 103;

¡Importante! El último número es universal: 112. Este es el centro de coordinación de todos los servicios de emergencia: servicios de emergencia, bomberos, emergencias y otros. Este número funciona en todos los dispositivos si hay una conexión de red:

• con saldo cero;
• con una tarjeta SIM perdida o bloqueada.

Reglas de respuesta de ambulancia

El operador del servicio determina si la llamada está justificada. La ambulancia llegará si:

• el paciente presenta signos de una enfermedad aguda (independientemente de su ubicación);
• hubo una catástrofe, un desastre masivo;
• se ha recibido información sobre un accidente: lesiones, quemaduras, congelación, etc.;
• alteración del funcionamiento de los principales sistemas del cuerpo, potencialmente mortal;
• si ha comenzado el parto o la interrupción del embarazo;
• El trastorno del paciente neuropsiquiátrico amenaza la vida de otras personas.

¡Importante! El servicio se dirige a niños menores de un año por cualquier motivo.

Las llamadas causadas por los siguientes factores se consideran irrazonables:

• alcoholismo del paciente;
• deterioro no crítico del estado de un paciente clínico;
• enfermedades dentales;
• realizar procedimientos en el orden del tratamiento planificado (apósitos, inyecciones, etc.);
• organización del flujo de documentos (expedición de bajas por enfermedad, certificados, redacción de un certificado de defunción);
• la necesidad de transportar al paciente a otro lugar (clínica, domicilio).

¡Atención! La ambulancia solo proporciona asistencia de emergencia. Puede transportar al paciente a un centro de internación si es necesario.

Dónde presentar denuncias contra los médicos.

Si surgen situaciones de conflicto, trato grosero o nivel insuficiente de los servicios prestados, puede quejarse al médico:

• médico jefe (por escrito);
• a la compañía de seguros (por teléfono y por escrito);
• al Ministerio de Salud (por escrito, vía Internet);
• Roszdravnadzor (también).

¡Atención! El plazo para la consideración de una denuncia es de 30 días hábiles. Con base en los resultados de la inspección, el paciente debe enviar una respuesta motivada por escrito.

Si es necesario, se puede cambiar el médico tratante por otro especialista. Para ello, debe escribir una solicitud dirigida al médico jefe del hospital. Sin embargo, está permitido cambiar de especialista no más de una vez al año (excepto en casos de reubicación).

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Últimos cambios

El 28 de mayo de 2019 entraron en vigor nuevas normas sobre el seguro médico obligatorio que prevén la introducción de pólizas uniformes (en papel o en formato electrónico) en Rusia. En este caso, no es necesario reemplazar una póliza emitida anteriormente. Además, si es técnicamente posible identificar inequívocamente al asegurado en el registro unificado de asegurados, en lugar de una póliza de seguro médico obligatorio, se permite presentar un pasaporte (Orden del Ministerio de Salud de Rusia de 28 de febrero). , 2019 No. 108n “Sobre la aprobación del Reglamento del Seguro Médico Obligatorio”).

Las nuevas Reglas prevén un control más estricto sobre el cumplimiento de los derechos del asegurado, así como una estrecha interacción electrónica entre la Caja territorial del Seguro Médico Obligatorio, las organizaciones de seguros y las organizaciones médicas:

• Cada año, antes del 31 de enero, las clínicas deberán informar a la Caja Federal del Seguro Médico Obligatorio (a través de un portal único) el número de inscritos, el número de personas en observación del dispensario, los planes y cronogramas de exámenes médicos/exámenes del dispensario con un desglose trimestral/mensual por áreas terapéuticas; programas de trabajo);
• las clínicas, todos los días laborables, antes de las 9.00 horas, deben informar (a través del portal TFOMS) sobre los asegurados que se han sometido a un reconocimiento médico, así como sobre las personas que se someten a un reconocimiento médico;
• Las organizaciones médicas, las organizaciones de seguros médicos (IMO) y TFOMS intercambiarán información todos los días en formato electrónico en el portal TFOMS: los hospitales deben actualizar los datos sobre la implementación de volúmenes de atención médica, camas libres y pacientes aceptados/rechazados antes de las 9 am; las clínicas actualizan la información sobre derivaciones hospitalarias emitida ayer a las 9 a.m.; Las organizaciones médicas que brindan atención médica especializada, incluida la de alta tecnología, publican información sobre los pacientes que recibieron una consulta de telemedicina, y la CMO está obligada a monitorear la implementación de las recomendaciones recibidas de los médicos del Centro Nacional de Investigación Médica y tiene el derecho de realizar un examen presencial dentro de los 2 días hábiles siguientes;
• Independientemente de la interacción mencionada anteriormente, el proveedor de atención médica todos los días a más tardar a las 10 a. m. informa a los hospitales sobre los pacientes enviados a dichos hospitales el día anterior, y también todos los días a más tardar a las 10 a. m. informa a las organizaciones médicas sobre el número de camas libres en el contexto de perfiles/departamentos, sobre pacientes cuya hospitalización no se produjo;
• La CMO, utilizando los datos del portal TFOMS, comprueba durante la jornada laboral si los pacientes fueron remitidos correctamente a organizaciones médicas especializadas. Si la hospitalización fue extemporánea y no acorde al perfil, el prestador de servicios de salud deberá presentar denuncia ante el médico jefe de la organización médica infractora y ante el Ministerio de Salud regional y, de ser necesario, tomar medidas y trasladar al paciente;
• Los representantes de seguros de la compañía de seguros de salud recibieron una amplia gama de responsabilidades: trabajar con las quejas de los ciudadanos, organizar exámenes de la calidad de la atención médica, informarlos y acompañarlos durante la prestación de atención médica, invitarlos a un examen médico, controlar su finalización, crear listas de “personas sometidas a exámenes médicos” y listas de ciudadanos sometidos a observación médica;
• los pacientes podrán ver cuándo y qué servicios médicos se les brindaron y a qué costo: en su cuenta personal en el portal de servicios gubernamentales o a través del Seguro Médico Obligatorio Federal Obligatorio (TFOMS), mediante autorización en la Identificación Unificada y Autoridad de Logística;
• Para los pacientes con cáncer, la compañía de seguros de salud se compromete a crear (en el portal TFOMS) un historial individual de reclamaciones de seguros (basado en registros y cuentas) a lo largo de todas las etapas de la atención médica.

Las Normas actualizadas sobre el seguro médico obligatorio imponen directamente a la CMO la obligación de llevar a cabo la protección previa al juicio de los derechos de los asegurados. Cuando presentan quejas sobre la mala calidad de la atención médica o sobre el cobro de servicios en el marco del programa de seguro médico obligatorio, la CMO registra las apelaciones por escrito, realiza un examen médico y económico y un examen de la calidad de la atención médica.

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